朱俊生：惠民保可持续发展亟需明确政府与市场边界

近日，由新浪财经、中关村长策产业发展战略研究院与新浪健康保险研究院共同主办的“2023普惠健康保险高质量发展研讨会”在北京举办。

关于惠民保研究，清华大学五道口金融学院教授朱俊生总结了以下四个要点：一是从去年以来，惠民保一直存在很多争议和质疑。但它仍然在继续发展，虽然有问题，但总体来说还是要往前走。二是关于惠民保的定位，在中国医改深化的背景下，惠民保仍然是一个重要的选择，因为它的特点是低发生概率但高赔付，可以对基本医保进行补充。三是关于惠民保与创新的协同，商业健康保险未来的发展趋势需要与医药结合。最后是，惠民保可持续发展亟需明确政府与市场边界。

惠民保在争议中继续发展 惠民保发展趋势判断

从市场角度来看，惠民保的参保率有所提高，市场集中度相对较高，不同公司都有参与，但大保险公司的主承保项目数更多。从保障角度来看，选择老年人和既往症人群的参保率较高，责任结构逐渐向医保内加医保外加特药集中。去年的平均免赔额有所降低，赔付率也有所降低。特药保障的部分，80%以上有院外责任。总的来说，惠民保仍然是一个重要的选择，但需要政府和市场的协调来保证可持续性。

“我们考察了292款惠民保产品，发现平均纳入的药品数量是32种，80%的惠民保纳入的药品在60种以内。特药保障的趋势是扩展特药目录，重点将临床价值高不可替代的和罕见病的药品是纳入目录。政府要求设定赔付率的项目，其赔付率普遍较高，但获赔率很低，全国的获赔率是1%~4%之间。特药在整个惠民保的赔付中占比不超过10%。理赔的年龄集中在高龄段，既往症人群的占比远高于健康体。”朱教授认为，未来惠民保仍然有市场空间和发展潜力，因为它的杠杆比较强，特别是在中低收入群体中，惠民保是医疗险中必备的产品。

关于惠民保未来趋势与发展，朱教授表示，首先需要优化个人账户，因此政府的支持也是非常重要的。其次，需要不断优化赔付机制，同时与创新药品和先进治疗方法进行深入融合。第三，需要深入融合健康管理，以提高赔付率和留住客户。第四，可以拓展职业普惠险，以满足特定职业群体的需求。

惠民保是降低个人支付比例的重要选择

在深化医改的背景下，我们需要降低个人支付比例，商保是一个比较重要的选择。中国的卫生总费用不断增长，但个人支出比例仍然较高。虽然过去几年个人支出有所下降，但我们仍需不断降低个人支付比例。

朱教授强调，我们需要认识到中国的卫生总费用口径是低估的，中国的个人医疗支出比例远高于OECD国家的平均水平，高于英美、日本、甚至印度和巴西。未来有三条路可降低个人支付比例：提高政府卫生支出、挖潜基本医保、发展商业健康保险。在商保方面，虽然发展水平有所提高，但仍有很大的发展空间。商保的赔付占比不到3%，真正的医疗险赔付全国只有2100亿，占比不到10%。根据保守的假设，到2030年，商保的发展空间约为2万亿左右。因此，惠民保的定位是社商融合，是基本医保和商保的衔接，是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

惠民保需要与创新药协同发展

朱教授表示，在商保大背景下，惠民保的定位需要与创新药协同发展。具体表现为：第一，创新药未来的可能性需要提升，商保需要发挥其价值。第二，惠民保需要与创新药融合发展，这是惠民保和商业健康险的创新方向。创新药对实现健康中国意义重大，但目前基本医保难以支撑高风险高价格的创新药。因此，我们需要结合商保发挥其价值。

从数据来看，惠民保对创新药的覆盖在增加，也促进了新药的销售。未来惠民保有更好的发展，将逐渐成为创新药的重要来源，对整体商保拓展带病体市场有启发作用。中国的带慢病人群约4亿人，医疗支出占全国医疗支出的接近60%，商保需要发挥作用，否则行业无所作为。

“目前中国的体检指标中，体重、血糖、血脂、血压、动脉硬化、肝脏、乳腺结节、甲状腺结节的发生率非常高。这使得在这个群体中，传统商业健康险的核保变得非常困难。对于投保者来说，要不要购买健康险也成为了一个难题。如果不购买，大市场就会消失；如果购买，如何控制风险，如何进行健康管理呢？”

朱教授指出，尽管在重疾险市场和医疗险市场中，异常核保和拒保的数据都很高，但我们仍然需要购买健康险。但是，关于如何购买保险这个问题，公司本身并不能解决。因此，我们需要产业协同，需要建立一个健康的生态系统，需要保险公司、药企、医疗机构、慢病管理和第三方等各方共同合作，共同挖掘这个市场。

目前，惠民保已经在与药企结合方面做了很多探索。未来，惠民保不仅对于自身的发展非常重要，而且对于整个商业健康险市场的发展也非常重要。然而，惠民保的可持续发展面临着很大的挑战。这些挑战包括制度建设、监管和与药企合作等方面。以及政策层面的不明朗也导致了地方政府态度的分化。因此，我们需要在各方的共同努力下，建立一个健康的生态系统，以实现健康险市场的可持续发展。

惠民保可持续发展亟需明确政府与市场边界

目前惠民保在各地政府的支持上存在态度分化，导致参保率的分化。与此同时，惠民保的赔付风险在老年群体和既往症群体中集中，参保率维持高位的不确定性增强，政府规定赔付率也会影响市场的参与意愿。此外，惠民保的产品设计与基本医保衔接不紧密，医保目录外的报销问题也存在。惠民保对于创新药的覆盖仍然不足，保障程度有限。

因此，未来需要探讨如何建立一个机制，让商业机构有盈利的同时在合理的空间内运营，以实现惠民保的可持续发展。同时，需要加强与基本医保的衔接，提高对创新药的覆盖和保障程度，解决医保目录外的报销问题，以更好地服务人民健康。

具体来看，在惠民保领域，有六个方面需要我们关注和优化。首先是降低营销成本，数据显示整个惠民保的营销成本相对较低。未来可能还会有一些财税政策的激励，鼓励更多人参保。其次是优化产品设计，加强与基本医保的衔接，合理设计保障责任，整合健康管理服务，提高客户获得感。第三个方面是探索创新支付模式，完善特药清单的制定机制。第四个方面是数据的共享机制，未来产品开发的精算需要更多的数据共享，保险公司需要完善信息披露制度。第五个方面是提升投保理赔的便利性，包括参保身份的校验、缴费划拨、医保结算体系和理赔体系的对接。最后，政府机关医保局也需要参与其中，共同提升惠民保服务的质量和效率。

责任编辑：王进和