获赔15000元：一位“新冠保险”投保者的理赔之路

据红星新闻此前报道，一些曾投保新冠确诊险后又感染了新冠病毒的投保人，陷入了理赔材料要求严苛、遭到拒赔或者无人问津的困境。

上海市的隋先生也曾遭遇类似的理赔困境。他于2022年3月以69元购买了一份新冠保险，当他确诊新冠并去医院就诊后，却被保险公司以“确诊新冠病毒不等于确诊新冠肺炎”为由拒赔。2023年2月，隋先生一纸诉状将保险公司告上法院。近日，隋先生在调解阶段成功获得保险公司的理赔。

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确诊新冠

却被保险公司以“不是肺炎”为由拒赔

2022年3月10日，在上海工作的隋先生购买了一份某保险公司承保的“新冠肺炎·隔离津贴版”，并签订合同。

该合同约定，保险期间为“2022年3月11日至2023年3月10日”，合同第九条明确约定“新冠确诊保额2万元，在保险期间内，被保险人出现症状或体征，经医疗机构确诊感染新型冠状病毒（COVID-19含新冠病毒变异型号）的，保险人按本合同约定的保险金额给付确诊保险金，对该保险人的该项保险责任终止”。

2022年12月19日，隋先生出现新冠相关症状，并前往上海市第六人民医院就诊，做核酸检测结果显示呈阳性。该医院开具的疾病证明单显示：“特此证明，新型冠状病毒核酸检测阳性。”随后，隋先生便向保险公司申请理赔，并按照保险公司的要求，提交了相关证明资料。

2023年2月6日，隋先生收到保险公司的短信通知显示，因“缺乏医疗机构所出具的相关诊断证明，无法判断是否属于本保险产品保障范围”，保险公司拒绝理赔。同日，隋先生接到该保险公司工作人员的电话。隋先生提供的通话录音显示，保险公司的工作人员表明自己身份后，告诉隋先生他感染了“新冠病毒”，但是没有感染“新冠病毒肺炎”，而保险产品承保的是“新型冠状病毒导致肺炎”的情形。

3月22日，红星新闻记者以投保人的身份咨询该保险公司，询问申请新冠险赔付需要哪些材料。客服人员表示要想获得赔付，需要医院出具的核酸报告、医院出具的医疗病例、新冠肺炎确诊证明、血检报告和肺部CT。至于获得理赔是否必须患肺炎等问题，该工作人员提醒，具体需要理赔部门鉴定。

隋先生的经历并非个案。据红星新闻此前报道，不少购买新冠保险的消费者面临理赔材料要求严苛、遭到拒赔等难题。

2023年1月30日，中国银保监会消费者权益保护局对外发布《关于2022年第三季度保险消费投诉情况的通报》（以下简称《通报》），其中指出，继2022年第二季度之后，涉及新冠疫情隔离相关保险的投诉量继续增长至3334件，占比至27.32%。

2023年2月，中国消费者协会发布《2022年全国消协组织受理投诉情况分析》，其中指出，有不少消费者反映随着感染人数的激增，在“新冠”隔离和感染相关保险产品理赔时遭遇各种“高门槛”，部分保险公司以消费者确诊的是“新冠病毒感染”而非“新冠肺炎”为由不予赔付，为拒赔玩“文字游戏”。

中国消费者协会提醒，根据《保险法》第一百三十一条，对于保险责任、赔付标准、免赔情形等与消费者有重大利害关系的格式条款内容，保险公司要向消费者做显著提示和明确说明，不得欺骗投保人、被保险人或受益人。

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保留完整证据

他将保险公司告上法庭后获得理赔

隋先生一度动摇想放弃理赔，但在从事法律行业的女友董女士的帮助下，他于2023年2月12日将涉事保险公司告上法庭。

隋先生提供的保单特别约定第九款显示，新冠确诊保额2万元，在保险期间内，被保险人出现症状或体征，经医疗机构确诊感染新型冠状病毒（COVID-19含新冠病毒变异型号）的，保险人按本合同约定的保险金额给付确诊保险金，对该被保险人的该项保险责任终止。

董女士告诉红星新闻记者，正式的保单上并没有规定必须是“肺炎”才能赔付。根据国家相关政策文件，“新冠病毒”和“新冠肺炎”只是同一个事的两种说法而已。“我们是坚持认为确诊新冠，不管是叫肺炎还是叫什么，确诊了就会有赔偿的。”

2022年12月26日，国家卫健委发布公告，将新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染。

董女士在起诉状中写道，《保险法》第三十条明确规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

“按照一般人的通常理解，该保险合同约定的感染新冠病毒，也就是公众普遍所知晓的‘阳（羊）了’‘中招了’‘感染了（病毒）’等，这是几乎每个中国人的通常理解，而保险公司企图违反常识常理将其解释为感染新冠病毒肺炎，系严重违反常识常理的强词夺理。故保险公司的行为严重违反了《保险法》第三十条的规定。”董女士表示。

据介绍，法院受理该案件的另一大原因在于隋先生保留了证据原件，其随着起诉状一并提交的，还有保单、核酸阳性报告、医疗病例、诊断证明、血液检验报告、肺部影像检查等材料。

上海闵行区法院受理该案件后，隋先生表示，保险公司的理赔人员联系上他，在多次协商后，对方表示愿意提供15000元的理赔。

隋先生告诉记者，再三衡量后，他接受了理赔。“虽然开庭我们有信心能够拿到全部2万元，但是这个过程还是拖了很久，开庭也还需要很长的一段时间，而且每天你都记挂着，想着打电话协商，也是很麻烦。”

对于其他遭遇理赔难的消费者，董女士表示，走法律途径虽然麻烦，但并不困难。

责任编辑：祝加贝